超20%的人口为60岁以上老年人；“两慢病”住院费用年增长率一度达到22%，但参保人门诊报销年度封顶线仅1500元；辖区内行政村达数百个，但政府办村卫生室占比少……这是浙江温州一个常住人口约百万级的县城——平阳县，曾长期面临的县域医疗发展困境。
近期，第一财经记者对平阳县医改工作进行实地调研。通过三年多的紧密型医共体建设和“两慢病”（高血压、糖尿病）改革，该县医保资金从2022年的超支2000余万元，到2024年实现3000万元结余；与此同时，“两慢病”住院总费用增长率从22%降至12%，重点慢病及并发症控制的健康效益逐渐显现。
平阳县的变化正是中国县域地区通过紧密型医共体改革，解决“患者不来、医护不去”问题的一个缩影。
国家卫健委在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中提出：到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，支持县域医共体建设的组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等政策进一步完善。
根据该委11月底发布的最新数据：全国目前共建设运行了3099个紧密型县域医共体，基本覆盖了全部的县和县级市以及1/3的城市区，惠及全国超六成人口（9.24亿），并有超过一半的县（市、区）正在积极探索和落实对县域医共体实施总额付费、结余留用的政策。
但医共体人财物一体化建设的挑战依然存在。记者了解到，在平阳县，尽管医保控费、医疗强基和慢病管理的多重目标均取得进展，但面对有限的医保和财政资金，当地县医院维持自身公益性运行机制以及落实分级诊疗体系中的功能定位仍存在补偿缺口。
更为关键的是，城市医院的虹吸效应仍然突出，“10%左右的异地住院患者花费了超四成的县域医保基金”，继而导致当地紧密型医共体单位面临医疗行为渐趋饱和但可支配收入增速放缓的压力。
使基层服务重新回归公益定位
“劳动人口流失让县城面临更严重的人口老龄化，以及随之而来的社会医疗费用增长等问题。”平阳县卫健局副局长魏雪松在接受第一财经采访时表示，“控制慢病费用增长需要‘医防融合’，需要强基层，但落地的难点在于‘医防融合’要以‘医’为基础，强化基层医疗服务能力又要以绩效改革作为支撑，而绩效改革则是在医保基金对紧密型县域医共体‘整体打包预付’的背景下发生的。”
平阳县开展紧密型医共体建设的经济基础并不差。从经济数据来看，2024年平阳县生产总值约777亿元，在浙江省90个县市区中位列47位，位于中游水平。
尽管如此，当地村级卫生机构的“网底作用”一度并不牢靠。魏雪松介绍，在平阳县356家村卫生室中，有近290家村卫生室长期处于个体诊所的运行逻辑。
这背后的原因在民营经济发展较快的东部沿海地区较为典型——由于当地村集体经济基础相对薄弱，大多数村卫生室为民办性质，缺乏政府资金投入，需要自负盈亏，所以村医在业务行为上不可避免地更倾向于选择“短平快、能产生收入”的服务。
在平阳县于2023年前后启动“全流程医防融合健康管理新模式”改革时，当地卫健部门做过统计，彼时，平阳县常住人口已约百万级，其中60岁以上老年人口为188464人，占比达21.51%，且多留存于山村和海岛。与此同时，该县当年高血压患病率已达21.8%（超19万人），糖尿病患病率达7.0%（超6.3万人）。
面对日益增长的慢性病管理需求，村卫生室不仅难以落实公益性要求，基本公共卫生服务可能流于形式，更为关键的是，村医的基本医疗服务能力退化。
“村医当时有‘四不看’：8岁以下孩子不看，60岁以上老人不看，38.5摄氏度以上发热病人不看，输液病人不看。”魏雪松说。
“基层失守”直接导致“上级拥堵”。当村民们长期舍近求远，绕开基层，直接去往县医院、甚至城市医院挂号问诊时，当地医保基金支出和外流压力又持续增大。
“所以，我们正在推动对村卫生室体系进行重新界定和调整。”魏雪松说，当地一方面通过政府购买服务，将基本公共卫生服务和慢病管理职能重新从“个体经营式”模式中收回，使基层服务重新回归公益定位；另一方面，计划在2026年半年度将所有村卫生室全部纳入统一医保定点和绩效考核体系，不达标的村卫生室不再作为公益一类单位，可以自主选择转型为完全自负盈亏的个体诊所。
重构绩效体系
将民办村卫生室“收编”，有利于落实对村卫生室的政策性补偿。
这里的政策性补偿主要指基本公共卫生补助资金，此外还包括基本药物制度补助等。2025年，国家基本公共卫生服务人均补助标准提高至99元，浙江省在此基础上进一步将人均补助标准提高到102元。
与此同时，“巧妇难为无米之炊”。针对村卫生室硬件和基建上的欠缺，魏雪松介绍，近一年，当地通过以旧换新、财政专项投入等渠道，对基层十家左右乡镇卫生院基础设施建设累计投入接近七八亿元，另为县医院设备更新融资约两亿元，明年还将通过争取专项债的支持，对乡镇卫生院及村卫生室的医疗设施设备进行全面更新。
但拿了政策性补助，并不意味着村卫生室就能落实“慢病守门人角色”。在紧密型医共体医保“打包”付费、“以收定支”背景下，如果支付端以疾病治疗的贡献值进行收入分配，那么乡村两级基层医疗机构能分得的资源和资金可能只是县医院的零头。
“当地县人民医院一年业务收入的贡献值可能达到10多亿元。村卫生室属乡镇卫生院管理，好一点的乡镇卫生院一年业务收入可以达到5000多万，差的只有7万多。这样一方面县域医疗资源资金无法向基层倾斜，另一方面不同乡镇卫生院之间也不可能实现同工同酬。”魏雪松说。
于是，平阳县决心对紧密型医共体内部进行绩效考核分配及经济激励机制重构，以适应慢病管理和医保控费需求。
首先，当地以县乡村三级医疗机构为基底，组建了128支健康管理团队，每支团队都包含县医院的专科医生，乡镇卫生院的全科医生、护士和公卫人员，以及村卫生室的村医等共计约1050名医务人员。
财政补偿、公卫经费及医保结余由县卫健委按照工作量进行全县统筹，并结合服务质量、健康结果、费用控制与满意度等多维度的综合评价体系进行各健康管理团队的薪资分配。
对于医保结余，按县级医院、乡镇卫生院和村卫生室6:3:1的比例分配，由县级医院考核后拨付，强化医共体内部的协同与责任传导。
对于财政补助和公卫经费，村卫生院按照国家规定承担不少于40%的基本公共卫生的任务量，加之基本药物补助分配按照要求需向村医倾斜，让村医收入和服务质量同时得到制度性保障。
其次，针对地域差异，平阳县还建立了分类调节系数模型。对山区、海岛等偏远地区机构予以倾斜支持。当地某边远镇上的卫生院调整后人均绩效补助从9.6万元提升至11万元，增幅达20.8%。
县医院和乡镇卫生院为财政差额补助的公益二类事业单位。其中，乡镇卫生院每年可获得7.5万元/人/年的人头补助，县级医院可以获得3万元/人/年的补助。
但当地县人民医院院长对第一财经表示，如果将时间线拉长，紧密型医共体内部因居民规模性控制慢病并发症、减少住院率，可以带来医保控费效益。但从短期来看，县医院可能仍需要“贴钱”做公卫——无论是下沉到基层驻点的专科医生、参与巡回医疗的医生还是来自城市医院下沉指导的医生，其医疗服务不直接贡献于县医院，但县医院仍需要承担所有的人员薪资拨付。
国家卫健委主任雷海潮近日在谈及如何落地“十五五”规划建议中“深化以公益性为导向公立医院改革”要求时明确，加强县区、基层医疗机构运行保障，对社会需要、收费能力较低的医疗机构和薄弱科室给予经费补助，促其稳定发展，落实政策性亏损补助。
医保改革如何联动
“十五五”规划建议提到，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗。在平阳进行的这场基层医改，正深刻体会医保改革带来的激励和约束。
成立县域医共体之后，地方医保部门往往以医共体各成员单位前三年医保结算总额为基础，乘以一定增长系数后，形成对医共体的年度预付金额；然后，将预付金额按月度、季度进行拨付；年底，以预付金额为标准进行总额控制，落实结余留用、超支分担政策。
但医保基金向医共体的打包支付具体模式，不同地区有所差异。选择不同模式，可能造成医保总盘子亏损或盈余的相反结果。
据魏雪松回忆，平阳县所在的温州市率先试点的医保组合支付路径是“2+1”。其中，门诊实行按人头点数付费，住院实行以DRG为基础的付费，即“2”，基于此，医保部门对当地医共体的预支付费用进行打包。在总额打包前提下，当地再单列“两慢病”费用进行二次核算，即“1”。对于“1”按历年就医流向与费用结构测算，包括“两慢病”相关人群在各级医疗机构发生的“全因”费用（含并发症、合并症、其他疾病就医与肿瘤、创伤等非两慢病本体费用）。
但在实际运行中，当地意识到：由于切出来的子盘是“带病人群”而非“全人群”，他们的预期就医费用与全人群不同，若仍套用全人群增长系数，会造成模型与真实风险不匹配。“2024年度总盘结余约3000万元，但‘两慢病子盘’因增长系数与人群结构错配出现约3700万元亏损。”魏雪松称。
今年，当地卫健部门与医保部门进行协商“纠偏”：在认可“全盘总额预算+结构性约束”的前提下，不再进行“切小蛋糕再核算”，而是在全人群打包中，通过结构系数、路径遵循、质量权重和“人头—住院”联动参数来体现“高风险慢病人群治理”的价值，从而既守住基金“总闸门”，又避免子盘技术口径失真。
不过，技术性问题调整容易，需求侧的健康管理和看病就医习惯却难以改变。
魏雪松认为，未来医保政策仍需从至少两个维度回应基层医疗困境。
一是同级别县医院和城市医院的医保报销比例相同。居民“用脚投票”，难免会产生跨区域异地就医问题。近几年，当地通过自身医疗服务能力提升，异地就医患者已控制在了10%左右，但仍占据了超过四成的医保基金，进而挤占了当地医共体的医保可支配总盘子。
二是当地居民医保参保人员的年度医保门诊限额为1500元。
“目前居民在县医院就医时，普通疾病按照35%的比例报销，两慢病患者的门诊报销比例可以达到50%，乡村两级两慢病报销比例为60%，理论上有利于慢病患者留在基层。但由于门诊封顶线仅1500元，也就是说，一个患者一年在基层无论怎么就诊、怎么配药，实际可享受的医保支付额度非常有限，多数患者在3~5个月内就会用满额度，之后的就诊支出就很难继续按照同样的报销比例执行。这就导致部分患者在报销额度用完后出现‘慢病去药店购药，急性病去大医院诊疗’的行为路径，从而削弱乡镇卫生院基层慢病管理的连续性。”魏雪松说。
上海社会科学院原常务副院长兼经济研究所所长左学金、昆山杜克大学全球健康研究中心研究助理朱姿颐等12月中旬发表的关于“十五五”期间全面推进医共体建设的操作性政策建议中谈到，我国医保制度初始设计偏重于“保大病”，而将疾病预防控制看成个人责任，导致当前医保报销政策仍隐性鼓励“大病住院”。“今后我国需要进一步降低居民医疗自付比例，首先要大幅度降低居民使用医共体医疗卫生服务的自费负担。”
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吴斯旻
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